A negativa de cobertura ocorre quando o plano de saúde se recusa a autorizar exames, tratamentos, cirurgias ou medicamentos prescritos pelo médico do paciente que dependam de usam hospitalar ou em clínicas especializadas. Essas recusas podem ser baseadas em alegações como ausência no rol da ANS, período de carência ou limitações contratuais, muitas vezes de forma abusiva. Caso o tratamento seja essencial para a saúde do paciente, é possível contestar a decisão judicialmente.

Os planos de saúde costumam negar procedimentos sob justificativas como “tratamento fora do rol da ANS”, “cobertura não contratada” ou “falta de comprovação científica”. No entanto, muitas dessas recusas são ilegais, pois o rol da ANS não é taxativo e o direito à vida e à saúde devem prevalecer. Pacientes que enfrentam essa situação podem recorrer à Justiça para garantir o tratamento necessário.

Não. Embora os planos tentem limitar sessões de fisioterapia, terapias para autismo (ABA) e tratamentos para doenças crônicas, essas restrições podem ser consideradas abusivas. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já decidiu que tratamentos essenciais não devem sofrer limitações arbitrárias. Caso seu plano esteja restringindo um tratamento necessário, é possível buscar uma liminar na Justiça.

1. Solicite a negativa por escrito – Isso ajuda a comprovar a recusa.
2. Verifique o contrato e o rol da ANS – Mesmo fora do rol, se o tratamento tiver comprovação cientifica ou já for reconhecido pela Anvisa pode ser garantido por decisão judicial.
3. Procure um advogado especializado – A via judicial pode garantir seu direito por meio de liminar.
4. Guarde todos os documentos – Prescrição médica, exames, Relatórios Médicos, Psicológicos e negativa do plano são fundamentais para contestação.

Não. A negativa de cobertura em casos de emergência ou urgência é ilegal e pode colocar a vida do paciente em risco. O Código de Defesa do Consumidor e a legislação da ANS garantem a cobertura de urgências e emergências, independentemente do tempo de carência, para evitar danos irreversíveis. Caso seu plano recuse uma cirurgia emergencial ou de urgência, um advogado pode obter uma liminar para obrigar a operadora a realizar o procedimento.

Sim. Quando o plano de saúde nega um tratamento essencial de forma injustificada e causa sofrimento emocional ao paciente, o Judiciário pode determinar indenização por danos morais. A demora ou a recusa indevida podem agravar a condição de saúde do paciente, o que configura dano passível de reparação. O valor da indenização varia conforme o caso, e um advogado especializado pode avaliar a viabilidade da ação.

Depende. Procedimentos exclusivamente estéticos, como cirurgias plásticas para fins meramente estéticos, geralmente não são cobertos. No entanto, se o procedimento tiver finalidade reparadora ou funcional, como cirurgias pós-bariátricas, reconstrução mamária após mastectomia ou tratamentos para deformidades, o plano pode ser obrigado a cobrir. A recusa indevida pode ser contestada na Justiça.

Os planos de saúde são considerados prestadores de serviços e estão sujeitos ao Código de Defesa do Consumidor (CDC). Isso significa que cláusulas abusivas podem ser anuladas, e o consumidor tem direito à informação clara, cobertura adequada e atendimento digno. O CDC também permite que o beneficiário conteste negativas de cobertura injustas e exija seus direitos na Justiça.

É possível ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde quando:
1. Há negativa indevida de cobertura para exames, cirurgias ou medicamentos que dependam do uso em hospital ou clínica especializada.
2. O plano impõe limitações abusivas a tratamentos contínuos.
3. O beneficiário sofre dano moral devido à recusa de atendimento.
4. A operadora desrespeita normas da ANS.

A ação pode incluir pedido de liminar para garantir o tratamento imediatamente e indenização por danos sofridos.

A Sendrovich Advogados Associados é um escritório de advocacia especializado em Direito da Saúde, com ampla experiência na defesa de pacientes contra abusos cometidos por planos de saúde. Atuamos de forma ágil e eficaz para garantir que nossos clientes tenham acesso aos tratamentos necessários, incluindo cirurgias, medicamentos para tratamentos que dependam de utilização em hospitais ou em clínicas especializadas e terapias. Nossa equipe está preparada para ingressar com medidas judiciais, incluindo pedidos de liminar, para proteger o direito à saúde dos beneficiários de planos.